各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局，機(jī)關(guān)各處室、所屬各單位：
 
　　現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
 
　　內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
 
　　2025年6月3日
 
　　（此件公開發(fā)布）
 
　　內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)
 
　　第一章 總則
 
　　第一條為規(guī)范內(nèi)蒙古自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門依法行使基金監(jiān)督管理領(lǐng)域行政處罰裁量權(quán)，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律規(guī)范及《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，結(jié)合自治區(qū)醫(yī)療保障執(zhí)法實(shí)際，制定本基準(zhǔn)。
 
　　第二條醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)是指醫(yī)療保障行政部門在依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理時(shí)，在法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的裁量范圍內(nèi)，對(duì)公民、法人和其他組織違反行政管理秩序的行為，確定是否處罰、作出何種類別和幅度的處罰及其具體適用情形的細(xì)化、量化標(biāo)準(zhǔn)。
 
　　第三條自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門在實(shí)施行政處罰，行使裁量權(quán)時(shí)，適用本行政處罰裁量基準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱裁量基準(zhǔn)）。
 
　　法律規(guī)范或國務(wù)院、國家醫(yī)療保障局、自治區(qū)人民政府行政規(guī)范性文件對(duì)裁量基準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
 
　　第四條 行政處罰裁量基準(zhǔn)工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，以鑄牢中華民族共同體意識(shí)為工作主線，遵循處罰法定、過罰相當(dāng)、處罰與教育相結(jié)合的原則，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，程序合法，綜合裁量。
 
　　第五條 自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮違法行為相關(guān)因素進(jìn)行裁量：
 
　?。ㄒ唬┊?dāng)事人主觀是否故意；
 
　?。ǘ┻`法行為危害后果的嚴(yán)重程度；
 
　　（三）初次違法還是多次違法；
 
　?。ㄋ模┻`法行為侵犯的對(duì)象和持續(xù)時(shí)間的長短；
 
　?。ㄎ澹┻`法行為涉及數(shù)量、金額；
 
　　（六）當(dāng)事人的悔過表現(xiàn)、采取的措施及改正效果；
 
　?。ㄆ撸┱?、標(biāo)準(zhǔn)是否變化；
 
　　（八）其他應(yīng)當(dāng)考慮的情節(jié)或裁量因素。
 
　　第二章 裁量規(guī)則
 
　　第六條 自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門作出處罰決定時(shí)，可在相應(yīng)的幅度范圍內(nèi)參照本規(guī)則，據(jù)以作出不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰和從重處罰的決定。
 
　　第七條 本裁量基準(zhǔn)所稱不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰是指：
 
　?。ㄒ唬┎挥杼幜P，是指因法定原因?qū)μ囟ㄟ`法行為不給予行政處罰；
 
　?。ǘp輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類或處罰幅度。包括在違法行為應(yīng)當(dāng)受到的一種或者幾種處罰種類之外選擇更輕的處罰種類，或者在應(yīng)當(dāng)并處時(shí)不并處；也包括在法定最低罰款限值以下確定罰款數(shù)額（倍數(shù)）；
 
　?。ㄈ妮p處罰，是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較輕、較少的處罰種類或者較低的處罰幅度；
 
　?。ㄋ模┮话闾幜P，是指適用法定處罰種類和處罰幅度中間值的行政處罰；
 
　?。ㄎ澹闹靥幜P，是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較重、較多的處罰種類或者較高的處罰幅度。
 
　　第八條 有下列情形之一的，自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：
 
　?。ㄒ唬┪礉M十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；
 
　?。ǘ┚癫∪?、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；
 
　?。ㄈ┻`法事實(shí)不清，證據(jù)不足的；
 
　　（四）違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的；
 
　　（五）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯(cuò)的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；
 
　?。┻`法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。
 
　　前期規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算。
 
　?。ㄆ撸┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。
 
　　第九條 有下列情形之一的，自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：
 
　?。ㄒ唬┮褲M十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；
 
　?。ǘ┲鲃?dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；
 
　?。ㄈ┦芩嗣{迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；
 
　　（四）主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；
 
　?。ㄎ澹┓e極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的；
 
　　（六）主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；
 
　　（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。
 
　　第十條有下列情形之一的，自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：
 
　?。ㄒ唬┥形赐耆珕适П嬲J(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；
 
　?。ǘ┏醮芜`法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；
 
　　（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。
 
　　第十一條有下列情形之一的，自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：
 
　?。ㄒ唬┻`法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；
 
　?。ǘ┴?zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；
 
　　（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；
 
　?。ㄋ模┕室廪D(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的；
 
　　（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。
 
　　第十二條本裁量基準(zhǔn)提出的從輕處罰、從重處罰，除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：
 
　?。ㄒ唬┝P款為一定幅度的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值；
 
　　（二）罰款為一定倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。
 
　　第十三條同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。
 
　　同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。
 
　　同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。
 
　　第十四條給予減輕處罰的，必須經(jīng)法制審核通過，罰款額度原則上不得低于違規(guī)使用醫(yī)?；饠?shù)額的50%。
 
　　第三章 裁量幅度
 
　　第十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《基金監(jiān)管條例》）第三十七條規(guī)定、騙取醫(yī)療保障基金的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。
 
　?。ㄒ唬妮p處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款；
 
　?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款；
 
　?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款。
 
　　第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條規(guī)定、未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康模凑找韵虏昧炕鶞?zhǔn)確定罰款數(shù)額。
 
　　（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條中（一）（二）（三）項(xiàng)規(guī)定的，同時(shí)具備初次違法，且醫(yī)?；饟p失在3000元（含）以下；及時(shí)改正并退還損失醫(yī)保基金；積極配合檢查，或主動(dòng)供述醫(yī)保部門尚未掌握的其他有效線索問題三項(xiàng)適用條件，應(yīng)當(dāng)首違免罰。
 
　　（二）從輕處罰的，處損失金額1倍以上1.5倍以下罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，并責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停涉事部門6個(gè)月以上9個(gè)月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
 
　?。ㄈ┮话闾幜P的，處損失金額1.5倍罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，并責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停涉事部門9個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
 
　?。ㄋ模闹靥幜P的，處損失金額1.5倍以上（不含1.5倍）2倍以下罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，并責(zé)令相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停涉事部門9個(gè)月以上（不含9個(gè)月）12個(gè)月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
 
　　第十七條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《基金監(jiān)管條例》第三十九條規(guī)定且拒不改正的，僅具有一項(xiàng)情形，可以從輕處罰；同時(shí)具有3項(xiàng)以上情形，可以從重處罰；并按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。
 
　?。ㄒ唬妮p處罰的，處1萬元以上3萬元以下罰款；
 
　?。ǘ┮话闾幜P的，處3萬元罰款；
 
　?。ㄈ闹靥幜P的，處3萬元以上（不含3萬元）5萬元以下罰款。
 
　　第十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《基金監(jiān)管條例》第四十條規(guī)定，以及違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條且以騙取醫(yī)療保障基金為目的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額和暫停服務(wù)協(xié)議時(shí)間。騙取金額達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的，不得從輕處罰。
 
　　（一）從輕處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上9個(gè)月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；
 
　?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；
 
　?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門9個(gè)月以上（不含9個(gè)月）12個(gè)月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
 
　　第十九條個(gè)人違反《基金監(jiān)管條例》第四十一條規(guī)定、騙取醫(yī)療保障基金的，按照以下裁量基準(zhǔn)確定罰款數(shù)額。騙取金額達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的，不得從輕處罰。
 
　?。ㄒ唬妮p處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款；
 
　?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款；
 
　?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款。
 
　　第二十條個(gè)人違反《基金監(jiān)管條例》第四十一條中（一）（二）項(xiàng)規(guī)定的，未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的，同時(shí)具備初次違法，且醫(yī)?；饟p失在200元（含）以下；及時(shí)改正并退回?fù)p失醫(yī)?；?；積極配合檢查，或主動(dòng)供述醫(yī)保部門尚未掌握的其他有效線索問題三項(xiàng)適用條件，應(yīng)當(dāng)首違免罰。
 
　　第四章 適用程序
 
　　第二十一條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)充分聽取當(dāng)事人關(guān)于行政處罰裁量的陳述和申辯。對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由成立的，應(yīng)當(dāng)采納。
 
　　第二十二條《基金監(jiān)管條例》以及其他由法律規(guī)范明確規(guī)定以“拒不改正”作為行政處罰前提條件的，醫(yī)療保障行政部門必須先書面責(zé)令當(dāng)事人限期改正。
 
　　責(zé)令當(dāng)事人改正的，應(yīng)當(dāng)提出具體改正意見。責(zé)令當(dāng)事人限期改正的期限應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況合理確定，除法律規(guī)范、國家或省政府文件另有規(guī)定外，責(zé)令改正的期限原則上不超過30日。
 
　　責(zé)令改正的期限屆滿后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未予整改或者拒不改正且行為查實(shí)認(rèn)定為違法的，行政處罰時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況適用本裁量基準(zhǔn)第十一條第（二）項(xiàng)規(guī)定。
 
　　第二十三條醫(yī)療保障行政部門在制作案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告、聽證報(bào)告、行政處罰告知書、行政處罰決定書或者其他行政決定性質(zhì)的文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明相應(yīng)的事實(shí)、理由和依據(jù)。
 
　　第二十四條醫(yī)療保障行政部門對(duì)案件進(jìn)行法制審核和集體討論時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)案件承辦機(jī)構(gòu)行政處罰裁量權(quán)行使情況進(jìn)行審查，并提出意見。
 
　　第二十五條違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序移送司法機(jī)關(guān)，不得以行政處罰代替刑事責(zé)任。
 
　　第二十六條醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：
 
　?。ㄒ唬┻`法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；
 
　?。ǘ┰谕粫r(shí)期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；
 
　?。ㄈ┮婪☉?yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；
 
　?。ㄋ模┢渌麨E用行政處罰裁量權(quán)情形的。
 
　　第五章 裁量監(jiān)督
 
　　第二十七條自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門通過以下方式加強(qiáng)對(duì)行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：
 
　?。ㄒ唬┬姓幜P集體討論；
 
　?。ǘ┬姓幜P決定法制審核；
 
　　（三）行政執(zhí)法評(píng)議考核；
 
　?。ㄋ模┬姓幜P案卷評(píng)查；
 
　?。ㄎ澹┺k理行政執(zhí)法投訴舉報(bào)；
 
　　（六）行政處罰結(jié)果公開；
 
　　（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。
 
　　上級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。
 
　　第二十八條醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)的，依法追究其行政責(zé)任。涉嫌違紀(jì)、犯罪的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。
 
　　第六章 附則
 
　　第二十九條法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)違法行為的處罰種類、幅度等作出新的規(guī)定的，自治區(qū)醫(yī)療保障局適時(shí)對(duì)裁量基準(zhǔn)進(jìn)行修訂和完善。
 
　　第三十條法律、法規(guī)、規(guī)章或國家醫(yī)療保障局、內(nèi)蒙古自治區(qū)政府對(duì)行政處罰裁量基準(zhǔn)另有規(guī)定的，適用其規(guī)定。
 
　　第三十一條本裁量基準(zhǔn)所稱“以上”除在文中特別注明的以外均含本數(shù)，“以下”均不含本數(shù)，但數(shù)額或倍數(shù)為法定的最高限的均包含本數(shù)。
 
　　第三十二條本裁量基準(zhǔn)不得單獨(dú)作為行政文書直接引用的法律依據(jù)。
 
　　第三十三條本裁量基準(zhǔn)由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
 
　　第三十四條本裁量基準(zhǔn)自印發(fā)之日起執(zhí)行。《規(guī)范內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理領(lǐng)域行政處罰裁量權(quán)實(shí)施辦法（暫行）》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2021〕33 號(hào)）同步廢止。
 
　　附件：內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為“首違免罰”清單